2024年3月20日3时许，位于兰州市西固区古浪路78号的华能兰州西固热电有限公司二厂5号皮带间发生一起煤粉尘爆炸事故，导致一人死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规的规定，经区政府批准，成立了由区委常委、副区长任组长，区应急管理局局长任副组长，西固公安分局、区应急局、区司法局、区总工会，西柳沟街道有关负责同志为成员的华能兰州西固热电有限公司“3·20”一般其他爆炸事故调查组（以下简称“事故调查组”），事故调查组邀请区纪委监委和相关行业专家参加，依法依规开展事故调查工作。
一、事故性质认定
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问相关人员、查阅相关资料、综合分析和专家论证，认定：华能兰州西固热电有限公司“3·20”一般其他爆炸事故是一起因人员违规操作及企业安全管理不到位造成的生产安全责任事故。
二、事故基本情况
(一)事故单位情况
华能兰州西固热电有限公司成立于2000年5月24日，公司类型为有限责任公司，法定代表人王某虎，注册资本为伍亿壹仟伍佰捌拾柒万贰仟元整，公司住所为甘肃省兰州市西固区古浪路78号，营业期限为2000年5月24日至2040年5月23日。统一社会信用代码：91620104712797011F。经营范围：电力、热力生产和供应（凭许可证在有效期内经营）；电力及采暖工程相关的设计、施工及电热副产品的开发利用；房屋租赁；场地租赁。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)
华能兰州西固热电有限公司取得由国家能源局甘肃监管办公室颁发的《中华人民共和国电力业务许可证》，许可证编号：1031110-00006，许可类别为发电类，有效期自2010年3月15日至2030年3月14日。
华能兰州西固热电有限公司始建于1957年，是国家“一·五”期间156个重点建设项目之一。2000年5月，由甘肃省电力公司等5家单位发起，西固热电厂改制为兰州西固热电公司。2020年9月30日，根据中央企业煤电资源区域整合部署兰州西固热电公司划转华能集团，改名为华能兰州西固热电有限公司。现企业总装机101.5万千瓦，所有机组完成了超低排放改造，主要担负着向兰州石化公司生产供（蒸）气及西固、七里河区居民采暖供热的重要任务。
1957年第一台机组投产发电，到1970年形成了10炉8机，总容量300MW的规模。1998年至1999年，两台165MW机组投产发电（现为华能兰州西固热电有限公司，简称二厂）。2009年，两台330MW机组相继投产（现为华能甘肃西固热电有限公司，简称三厂）。同期，应国家电力产业政策调整和环保要求，10炉8机于2009年底前全部关停。2020年10月，西固热电公司两厂（二厂、三厂）划转中国华能集团公司。现总装机容量1015MW，具备每小时1170吨工业供热和1655万平方米采暖面积城市居民采暖供热能力，是全国最大的热电联产企业之一。
(二)事故发生单位安全管理情况
1.事故设备情况简介–CS350型齿索输粉机（绞龙）
CS350型齿索输粉机是大中型火力发电厂新型的煤粉输送设备。该机采用首尾驱动的钢索传动，能够实现物料的双向输送，既可以在两台燃煤机组之间相互输粉。与传统的螺旋输粉机及链式输送相比较，齿索输粉机具有一机两用、降低能耗、维护简单、可靠性高等特点。
齿索输粉机主要用于火力发电厂锅炉制粉系统的煤粉双向输送。当两台磨煤机组之间安装了齿索输粉机之后，可以使用四台磨煤机同时运行改为三台运行，一台备用。齿索输粉机也可用于发电厂粉煤灰输送以及其他密度在0.2-2t/m3、温度≦180℃的粉状、颗粒状物料。
齿索输粉机由首尾驱动链轮带动钢索及固定在钢索上的U型刮棒，U型刮棒沿齿索输粉机箱体的长度方向作直线运动。箱体底部的物料由于自重和箱体侧壁的约束，与U型刮棒间存在内摩擦。刮棒对物料的内摩擦力和推力足以克服物料与箱体间的外摩擦力，从而形成连续稳定的物流，即物料与钢索刮棒同时运行，将物料由进口输送至出口。
2.与事故相关的生产工艺流程
华能兰州西固热电有限公司锅炉采用DTM320/580型钢球磨煤机，中间储仓式乏气送粉双套制粉系统，一台磨煤机可带70%负荷。
每台炉配两个原煤斗，原煤斗上部直径φ7000mm圆柱形钢煤斗，下接双曲线煤斗，每个煤斗的有效容积为280m3共560m3。煤粉仓为钢制方形，有效容积为231m3，原煤斗和煤粉仓的总有效率容积为791/m3，储煤量能满足锅炉最大连续蒸发量11.64h的耗煤。煤粉仓下部装有12台无级变速叶轮给粉机，煤粉通过给粉机下粉立管与一次风混合经喷燃器送入燃烧室。
原煤经输煤皮带至煤斗，经可调节出力的埋刮板式给煤机，同预热器后来的热风和烟道再循环风机来的烟气干燥介质一同进入磨煤机进行干燥、研磨、经研磨后的粉风混合物进入粗粉分离器进行分离，粗粉经回粉管送至磨煤机重新研磨，合格后的煤粉和风的混合物进入旋风分离器将90%左右的煤粉分离出来，煤粉经两道锁气器和筛子后进入煤粉仓，剩余的煤粉和风、烟气的混合物经排粉机作为一次风送入炉膛。
煤粉仓上部设有正反可逆式齿索式输粉机。为有效排除粉仓和齿索式输粉机中的潮气，防止煤粉受潮结块，系统设有四条吸潮气管（分AB侧）。为保护系统中的管道和设备，在重点部位设有防爆门。
3.事故单位制度建立情况
华能兰州西固热电有限公司建立了安全生产标准化管理体系，制定了全员安全生产责任制，成立了公司安全生产委员会，由总经理担任主任；建立了风险分级管控措施与隐患排查机制，制定了相应的事故防范应急措施；每年初均制定本单位的安全生产教育和培训计划。
(三)事故发生经过
2024年3月20日前夜班（当日20:00至次日3:00），当班班组为运行部二厂四值：值长董某，单元长祁某林，司炉魏某鼎，副司炉侯某，汽轮机司机杨某；后夜班（凌晨3点接班）接班班组为运行部二厂二值：值长王某平，单元长任某平，副司炉秦某柱。
凌晨2点35分至45分，后夜班副司炉秦某柱开完班前会后，上4楼开始检查绞龙系统，在检查11-14号炉绞龙箱体温度时发现12号炉B侧绞龙箱体温度较高，打开检查孔查看箱体内情况，发现有煤粉自燃，随即关闭了检查孔。
凌晨2点45分，秦某柱打司炉座机电话，司炉魏某鼎接听，秦某柱告知其12号炉B侧绞龙箱体温度较高，有煤粉自燃情况。
凌晨2点46分，魏某鼎将绞龙箱体内煤粉自燃的情况当面报告给单元长祁某林，祁某林回复马上去现场查看。
凌晨3时00分，祁某林到达12号炉B侧绞龙箱体处进行查看，先打开12号炉粉仓连接A/B侧下粉插板，同时将绞龙控制柜操作按钮切至“就地”位。
凌晨3时01分，祁某林准备启动绞龙时碰到从14号炉方向过来的秦某柱，秦某柱劝说祁某林不要启动绞龙，祁某林不听劝阻随即启动绞龙正向转至11号炉方向，又打开检查孔查看积粉自燃情况。
凌晨3时02分，祁某林在准备关闭检查孔时发生煤粉爆炸，造成祁某林被烧伤。祁某林在自行撤离至11号炉电梯处时昏倒，后经抢救无效死亡。
(四)现场勘查情况
爆炸处检查孔
爆炸处下粉插板
3月20日至21日，调查组先后组织专家两次到事故现场（二厂5号皮带间）踏勘，事故发生建筑物为钢筋混凝土结构，事发地点位于二厂5号皮带间绞龙检查孔，该检查孔属于11号炉至14号炉间绞龙箱体检查孔之一，距12号炉粉仓西侧约5米，距5号皮带值班室（无人）东侧约2米。
经过现场勘查发现，事故发生处绞龙箱体未见明显破损、变形情况；事故发生处绞龙箱体下方水泥地面崩裂约7平米左右，崩裂厚度8至10公分，再下方混凝土楼板层未见明显损坏；事故发生处周围厂房框架未见明显损坏，有3块玻璃发生破裂。
现场勘查过程中，绞龙因锅炉运行需要仍处于正常运行状态，未见到明显故障。事故发生时打开的检查孔、粉仓下插板均已恢复至关闭状态。
事故发生情况示意图
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
1.伤亡人员情况：
姓名
性别
年龄
籍贯
身份证号
伤害程度
死亡原因
祁某林
男
47
甘肃兰州
620104XXXXXXXX1333
死亡
呼吸道灼伤
2.事故损失工作日：6000工作日
3.直接经济损失：107.86万元
三、事故应急处置情况
(一)事故现场应急处置情况
2024年3月20日凌晨3时03分，副司炉秦某柱电话告知单元长任某平，12号炉绞龙处发生了爆炸；任某平立即从9号机集控室跑出，坐1号电梯到达4楼，发现祁某林平躺在电梯门口，其身上残余衣物还在燃烧，于是立即去现场寻找灭火器；同在9号机集控室的副司炉侯某也听到了12号炉出事的消息，立即与汽轮机司机杨某每人手持一个灭火器坐1号电梯到达4楼，发现祁某林平躺在地上；凌晨3时08分侯某拨打了120急救电话，120急救人员通过电话指导侯某和杨某轮流对祁某林进行胸外按压急救；凌晨3时25分，120急救人员到达现场，立即对祁某林进行现场抢救，祁某林经抢救无效死亡。
(二)事故信息报告情况
2024年3月20日凌晨3时55分左右，华能西固热电有限公司电话报告区应急管理局事故相关情况，接报后，西固区应急管理局主要负责人第一时间赶赴事发现场进行应急处置及现场勘查。凌晨4时53分，区应急管理局将事故情况上报市应急管理局和区政府。3月21日，经请示区政府批准同意，成立了“3·20”事故调查组，依法开展事故调查。
(三)事故善后处置情况
事故调查组督促华能西固热电有限公司积极做好善后工作，妥善安排事故死亡人员丧葬赔偿并排查受损情况。3月22日，死者家属已与华能西固热电有限公司达成赔偿协议。
(四)应急处置评估
此次事故应急处置，应急、公安、卫健、属地街道，事故单位等部门协同配合，救援工作有序开展，事故信息上报及时，妥善开展善后处置工作，未发生次生灾害，无衍生事故，没有因处置不力造成不良社会影响。
四、事故原因分析
(一)直接原因
华能兰州西固热电有限公司二厂四值单元长祁某林，安全意识淡薄，对生产现场存在的安全风险识别不足，违反《防止绞龙自燃着火的应急措施》的规定，在已获知绞龙箱体内部存在煤粉自燃的情况下，未进行隔离充氮降温操作，违规打开绞龙箱体至粉仓下插板，就地启动绞龙，同时又违规打开绞龙箱体检查孔查看，在负压的作用下，大量空气被吸入，煤粉与空气混合后，引发煤粉爆炸，大量高温气体沿绞龙箱体检查孔和粉仓防爆口喷出，造成祁某林死亡。
(二)间接原因
1.华能兰州西固热电有限公司，安全教育培训工作存在薄弱环节，未做到入脑入心，致使从业人员安全意识淡薄；落实安全风险分级管控和隐患排查治理工作不细不实，未将绞龙箱体内部煤粉自燃可能引发爆炸的风险列入风险分级管控及责任清单；日常安全检查巡查不及时，未能及时发现制止并纠正从业人员违章操作行为；绞龙巡检人员存在习惯性违章（随意打开绞龙箱体检查孔）；组织开展的应急救援演练未涉及绞龙煤粉自燃爆炸事故。
2.入炉煤干燥无灰基挥发分远高于设计煤种，自燃风险较高。该公司3月19日入炉煤综合干燥无灰基挥发分为39.97%，其中掺烧的新疆广汇煤种干燥无灰基挥发分48%，远高于该公司设计煤种干燥无灰基挥发分32%的设计标准。超标的挥发分极大地增加了设备区域积煤积粉时发生煤粉自燃的风险。
五、事故相关单位存在的主要问题
(一)华能兰州西固热电有限公司
一是安全教育培训不到位：虽然制定了本单位全年的安全生产教育和培训计划，但实际组织开展的安全教育培训缺乏针对性，对于2022年11月审核批准的《防止绞龙自燃着火的应急措施》未进行专题培训，导致运行作业人员对作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施不熟知。二是安全风险辨识不细致：在落实安全风险分级管控和隐患排查治理工作中，仅辨识出锅炉制粉系统存在火灾的安全风险，未将绞龙箱体内部煤粉自燃可能引发爆炸的风险列入风险分级管控及责任清单。三是作业现场安全管理不到位：对班组日常运行监督检查不及时，未能及时发现和制止作业人员违章作业行为；未严格执行《齿索式输粉机（绞龙）操作规程》、《防止绞龙自燃着火的应急措施》中绞龙试转20至30分钟的定期工作和送粉结束后不少于15分钟空转的要求。四是应急救援措施执行不到位：此次事故发生后，未按照《防止绞龙自燃着火的应急措施》立即进行绞龙系统隔离，绞龙装置仍正常运转，并且粉仓下插板及打开的绞龙箱体检查孔均在开启状态，存在次生事故发生的风险。
(二)西固区工信局
区工信局对2022年4月下发的《中共兰州市西固区委办公室兰州市西固区人民政府办公室关于印发〈兰州市西固区各级党政领导干部安全生产工作职责清单〉〈兰州市西固区安全生产委员会及成员单位安全生产工作职责清单〉的通知》（区委办发〔2022〕19号）和2023年12月下发的《兰州市西固区安全生产委员会关于印发〈兰州市西固区安全生产委员会及成员单位安全生产工作职责清单〉的通知》（西安委发〔2023〕6号）中涉及区工信局的安全生产工作职责认识不清，对“三管三必须”理解不深，未认真履行对华能兰州西固热电有限公司的行业监管责任，对该企业未开展安全生产检查，未有效督促指导该企业落实安全生产责任。同时，对《兰州市西固区安全生产委员会关于印发〈全区重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案〉的通知》（西安委发〔2023〕2号）和《兰州市西固区安全生产委员会关于印发〈全区安全生产大排查大整治百日攻坚行动方案〉的通知》（西安委发〔2024〕1号）文件在党组会上进行了学习和部署，但未将文件转发至华能兰州西固热电有限公司，并督促企业按照文件要求落实相关工作。
(三)西柳沟街道
西柳沟街道作为属地街道，按照《兰州市西固区安全生产委员会关于印发〈全区重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案〉的通知》（西安委发〔2023〕2号）和《兰州市西固区安全生产委员会关于印发〈全区安全生产大排查大整治百日攻坚行动方案〉的通知》（西安委发〔2024〕1号）文件要求召开会议安排部署，并制定工作方案开展排查检查。但未将文件及工作方案及时转发至华能兰州西固热电有限公司，并督促企业按照文件要求落实相关工作，导致企业未有效开展安全生产百日攻坚行动。
六、对事故责任人员及责任单位的处理建议
(一)对事故责任人员的处理建议
1.免予责任追究人员
祁某林，华能兰州西固热电有限公司二厂四值单元长，违反《防止绞龙自燃着火的应急措施》的规定，在绞龙箱体内部存在煤粉自燃的情况下，未进行隔离充氮降温操作，违规打开绞龙箱体至粉仓下插板，就地启动绞龙，同时又违规打开绞龙箱体检查孔查看，在负压的作用下，大量空气被吸入，煤粉与空气混合后，引发煤粉爆炸。对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。
2.给予政务处分及组织处理人员的建议
未认真履行监管职责的有关人员，建议纪检监察机关予以组织处理。
3.建议给予行政处罚人员
(1)董某，华能兰州西固热电有限公司二厂四值值长，组织开展安全教育培训工作流于形式，安全巡查检查不深入，未及时排查生产安全事故隐患，未及时制止和纠正从业人员违章作业的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(二)项、第(五)、第(六)项之规定，对该起事故负管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，给予罚款的行政处罚。
(2)苗某，华能兰州西固热电有限公司运行部安全员，未认真组织开展从业人员安全生产教育和培训，落实安全生产检查管理制度不严格，未及时排查生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(二)项、第(五)项之规定，对该起事故负管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，给予罚款的行政处罚。
(3)焦某森，华能兰州西固热电有限公司运行部副主任，分管锅炉和安全生产，未认真履行安全生产管理职责，未组织开展《防止绞龙自燃着火的应急措施》的专题培训，对各运行班组安全生产教育培训工作督促不力，组织开展危险源辨识和评估不细致，落实安全生产检查管理制度不严格，未及时排查生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(二)、第(三)项、第(五)项之规定，对该起事故负管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，给予罚款的行政处罚。
(4)白某军，华能兰州西固热电有限公司运行部主任，未认真履行安全生产管理职责，未组织开展《防止绞龙自燃着火的应急措施》的专题培训，组织开展的应急救援演练未涉及绞龙煤粉自燃爆炸事故，组织开展危险源辨识和评估不细致，落实安全生产检查管理制度不严格，未及时排查生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(二)、第(三)项、第(四)项、第(五)项之规定，对该起事故负管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，给予罚款的行政处罚。
(5)达某元，华能兰州西固热电有限公司安监部主任，未认真履行安全生产管理职责，组织开展危险源辨识和评估不细致，落实安全生产检查管理制度不严格，未及时排查生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(三)项、第(五)项之规定，对该起事故负管理责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，给予罚款的行政处罚。
(6)张某，华能兰州西固热电有限公司副总经理，分管安全生产，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第五条规定的安全生产职责，未督促运行部管理人员严格履行安全生产职责，组织开展危险源辨识和评估不细致，落实安全生产检查管理制度不严格，未及时排查生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(三)项、第(五)项之规定，对该起事故负领导责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，给予罚款的行政处罚。并将华能兰州西固热电有限公司依据企业内部安全管理奖惩制度对其的处理结果报西固区应急管理局。
(7)韩某睿，华能兰州西固热电有限公司总经理，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第五条规定的安全生产职责，建议由华能兰州西固热电有限公司上级单位依据企业内部安全管理奖惩制度给予处理，并将处理结果报西固区应急管理局。
(二)对事故责任单位的处理建议
1.华能兰州西固热电有限公司，安全教育培训流于形式，致使从业人员安全意识薄弱；落实安全风险分级管控和隐患排查治理工作不细不实，未将绞龙箱体内部煤粉自燃可能引发爆炸的风险列入风险分级管控及责任清单；组织开展的应急救援演练未涉及绞龙煤粉自燃爆炸事故；未教育和督促从业人员严格执行本公司安全生产规章制度和安全操作规程，导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第一款、第四十四条第一款之规定，对事故发生负有安全管理主体责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项之规定，给予罚款的行政处罚。同时，该公司3月19日入炉煤综合干燥无灰基挥发分远高于设计标准，超标的挥发分极大地增加了设备区域积煤积粉时发生煤粉自燃的风险，由华能兰州西固热电有限公司依据企业内部有关规定对相关责任人员给予经济处罚的处理，并将处理结果报西固区应急管理局。
2.属地和行业监管单位
(1)西固区工信局，未认真履行行业监督管理职责，建议区工信局向区委、区政府作出深刻检查。同时，建议取消区工信局2024年度年终考核评优选先资格。
(2)西柳沟街道，履行属地监管责任不到位，建议西柳沟街道向区委、区政府作出深刻检查。
七、事故整改和防范措施
为认真吸取事故教训，举一反三，严防类似事故的发生，提出如下整改措施和建议：
(一)华能兰州西固热电有限公司要深刻吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任，以此事故为警，举一反三开展事故警示教育活动，使全体从业人员切实了解到事故的危害以及事故导致的严重后果。结合《防止电力生产事故的二十五项重点要求》组织运行班组各岗位人员进行防误操作管理和技术培训，规范人员作业行为，提高人员安全意识，有效防范作业人员违章操作和误操作。同时，强化对作业现场的危险源辨识，并严格落实风险防护措施，及时排查消除各类安全事故隐患。
(二)华能兰州西固热电有限公司要深入分析研判事故成因，着力解决安全管理存在的问题。加大安全生产投入，加快厂内老旧设备、落后生产工艺的生产优化，加强安全装置，安全设施的完善。针对本次事故设备及全厂同类型设备，通过增加现场固定式设备温度检测装置，准确高效的识别设备煤粉自燃异常情况，优化绞龙充氮系统管道阀门布局，确保应急处置装置分布合理，操作便捷。同时，对存在较大及以上风险作业的重点设备，重点区域做到视频监控无死角、全覆盖。
(三)华能兰州西固热电有限公司要严格落实全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，强化企业作业环节管理。大力惩治违章冒险作业，坚决杜绝“三违”行为。积极配合行业监管部门和属地街道对本公司的安全检查和督促指导，并指定专人对接有关工作，确保监管工作正常开展。
(四)各乡镇街道、各行业主管部门要认真吸取此次事故教训，严格落实属地化监管和行业监管责任，督促生产经营单位对厂区内存在的安全风险进行全面评估，及时有效督促责任单位落实防控措施，结合全区安全生产大排查大整治百日攻坚行动，对违规违法现象依法予以严厉打击，严防漏查、失管、失控等现象和问题的发生。
